Einverständniserklärung & Kundeninformation

zur Durchführung eines PoC-Tests auf SARS-CoV-2

Bestätigung der Symptomfreiheit

Sie dürfen zum Zeitpunkt des Testes keine Symptome wie Fieber, Halsschmerzen, Geruchsstörungen oder andere Hinweise auf eine akute COVID-19 Infektion haben.

Hiermit versichere ich, dass ich zum Zeitpunkt der Buchung keine grippeähnlichen Symptome wie Husten, Fieber, Atemnot oder sonstige Erkältungssymptome aufweise. Sollten sich diese Symptome vor der Testung einstellen, versichere ich, den gebuchten Testtermin nicht wahrzunehmen und zu stornieren.

Wichtiger Hinweis

Ein positiver PoC-Test ist nur eine Momentaufnahme, es kann sein das die Virenlast so gering ist das der Test negativ ausfällt, Sie aber bereits infiziert sind. Sollten Sie in den nächsten Tagen typische Symptome entwickeln suchen Sie bitte Ihren Hausarzt auf.

Einverständniserklärung

Hiermit erteile ich die ausdrückliche Einwilligung zur Durchführung eines Abstrichs im vordern Nasenbereich und NasenRachen-Raum (Nasopharynx) mit anschließendem Antigen-Schnelltest zum Nachweis einer akuten COVID-19-Erkrankung/lnfektion mit SARS-CoV-2.

Zur Durchführung des geplanten Tests zum Nachweis einer akuten SARS-CoV-2-lnfektion/ COVID-19-Erkrankung ist die Entnahme von Untersuchungsmaterial erforderlich. Dazu wird ein Nasopharyngeal- und/oder Oropharyngealabstrich, ein Nasalabstrich oder ein Speicheltest durchgeführt. Der Abstrich erfolgt durch unser geschultes Personal.

Diese Entnahme ist in den meisten Fällen medizinisch unbedenklich. Folgende Unannehmlichkeiten können auftreten: Reizung der Nasenschleimhäute – Würgereiz - Blutungen im Entnahme-Raum - Atemnot/Atembeklemmungen - Niesen/Husten/Verschlucken

Sofern eine akute Infektion mit SARS-CoV-2 bzw. eine Erkrankung an COVID-19 nachgewiesen wird, handelt es sich hierbei um eine meldepflichtige Infektion/Krankheit nach dem Infektionsschutzgesetz. In diesem Fall müssen Ihre personenbezogenen Daten zusammen mit dem positiven Testergebnis von covomed GbR verpflichtend dem zuständigen Gesundheitsamt übermittelt werden. Sie haben unverzüglich einen PCRTest durchzuführen und sich in häusliche Quarantäne zu begeben.

Erklärung zur Durchführung eines PoC-Test auf SARS-CoV-2

Die teilnehmenden Personen bestätigt die oben aufgeführten Hinweise zum PoC-Test auf SARS-CoV-2 gelesen zu haben und stimmt der Durchführung zu. Es ist der teilnehmenden Personen bekannt, dass sie die Kosten dafür selbst zu tragen hat. Die Kosten entfallen bei der kostenlosen Testung durch den Bürgertest.

Eine Kopie dieser Erklärung wird per E-Mail an Sie versendet.

Datenschutzinformation

Ich erkläre mich mit der Verarbeitung meiner Daten einverstanden. Ihre personenbezogenen Daten werden ausschließlich und nur insoweit verarbeitet, als dies zur Nachverfolgung von Infektionsketten oder der Abrechnung mit der Kassenärztlichen Vereinigung notwendig ist. Hierzu sind wir verpflichtet, diese Daten den nach Landesrecht zuständigen Gesundheitsämtern und Abrechnungsstellen, auf deren Aufforderung hin zu übermitteln. Eine andere Verwendung Ihrer Daten ist unzulässig und findet nicht statt.

Im Rahmen des bei Ihnen durchgeführten PoC-Tests auf SARS-CoV-2 erheben wir als Verantwortliche Stelle personenbezogene Daten von Ihnen. Wir verarbeiten Ihren Namen, Ihre Anschrift oder Ihren gewöhnlichen Aufenthaltsort, Geburtsdatum, Telefonnummer und ggf. E-Mail-Adresse, den Tag der Testung, die angewendete Nachweismethode und den Untersuchungsbefund um im Falle eines positiven Testergebnisses das zuständige Gesundheitsamt darüber zu informieren und diesem Ihre persönlichen Daten nach § 8 Abs. 1 Nr. 5 IfSG weiterzugeben. Zudem sind wir verpflichtet, diese Daten im Rahmen einer notwendigen Auftrags- und Leistungsdokumentation für den Nachweis einer korrekten Abrechnung nach den gesetzlichen Vorgaben unverändert zu speichern oder aufzubewahren. Rechtsgrundlage der Datenverarbeitung ist Art. 9 Abs. 2 lit. i DSGVO i.V.m. § 9 Abs. 1 IfSG, § 7 Abs. 5 CoronavirusTestverordnung (TestV). Eine Löschung Ihrer Daten erfolgt spätestens am 31.12.2024. Die Bereitstellung Ihrer Daten ist grundsätzlich freiwillig. Ohne diese als Pflichtfelder markierten Daten können wir den Test jedoch nicht durchführen. Als betroffene Person haben Sie das Recht auf Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und auf Berichtigung unrichtiger Daten sowie auf Löschung, sofern einer der in Art. 17 DSGVO genannten Gründe vorliegt, z. B. wenn die Daten für die verfolgten Zwecke nicht mehr benötigt werden. Sie haben zudem das Recht auf Datenübertragbarkeit sowie auf Einschränkung der Datenverarbeitung. Ferner haben Sie das Recht, sich bei einer Aufsichtsbehörde zu beschweren.